mednie.ru
Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

Навигация по странице:

  • Список используемых в тексте сокращений: lg

  • Периоды

  • Особый вариант течения заболевания

  • Критерии тяжести не разработаны.

  • Клиническая картина. Типичная целиакия




  • Методические рекомендации предназначены для широкого круга врачей педиатров, терапевтов, врачей дшо, организаторов здравоохранения, слушателей факультетов усовершенствования


    Скачать 391.78 Kb.
    НазваниеМетодические рекомендации предназначены для широкого круга врачей педиатров, терапевтов, врачей дшо, организаторов здравоохранения, слушателей факультетов усовершенствования
    АнкорDiagnostika_i_lechenie_tseliakii_u_detey.docx
    Дата20.12.2017
    Размер391.78 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаDiagnostika_i_lechenie_tseliakii_u_detey.docx
    ТипМетодические рекомендации
    #5099
    страница1 из 4
      1   2   3   4



    Учреждение разработчик:

    Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

    Составители:

    Завкафедрой госпитальной педиатрии ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава д.м.н. проф. Ю.Г.Мухина Профессор кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава д.м.н., проф. С.В.Бельмер Зав.отделением питания здорового и больного ребенка НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН д.м.н., проф. Т.Э.Боровик Зав.кафедрой педиатрии ГОУ ВПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава д.м.н., проф. И.Н.Захарова

    Рецензенты:

    Зав.кафедрой детских болезней ГОУ ВПО Московский медико-стоматологический университет МЗиСР д.м.н., проф. О.В.Зайцева Д.м.н., проф. кафедры детских болезней ГОУ ВПО Первый московский медицинский университет им.И.М.Сеченова МЗиСР А.В.Горелов

    Предназначение:

    Методические рекомендации предназначены для широкого круга врачей педиатров, терапевтов, врачей ДШО, организаторов здравоохранения, слушателей факультетов усовершенствования.

    В настоящем пособии освещены основные положения связанные с диагностикой и лечением целиакии у детей с учетом современных представлений на основании консенсуса, принятом ведущими детскими гастроэнтерологами России. Приведены данные о распространенности, клинических формах, классификации, методах диагностики и лечения, включая диетотерапию и медикаментозные средства.

    Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения Методические рекомендации основаны на Рабочем протоколе диагностики и лечения целиакии у детей. Обсужден на XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России, принят на форуме Санкт-Петербург Гастро 2010 (Москва, Санкт-Петербург, 2010).

    Авторы: С.В.Бельмер, Ю.Г.Мухина, Т.В.Гасилина, Т.И.Корнева, Е.Е.Левина, А.А.Коваленко, Е.В.Митина (Российский государственный медицинский университет, Москва), Л.М.Карпина (Российская детская клиническая больница, Москва), П.Л.Щербаков (ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г.Москвы), Т.Э.Боровик, А.С.Потапов, Е.А.Рославцева, Г.В.Волынец (Научный центр здоровья детей РАМН, Москва), И.Я.Конь, Н.М.Шилина, Ю.А.Лысиков (Институт питания РАМН, Москва), И.Н.Захарова (Российская медицинская академия последипломного образования, Москва), Е.И.Кондратьева (Томск, Краснодар), М.О.Ревнова, Е.А.Корниенко (Государственная медицинская педиатрическая академия, Санкт-Петербург), Ф.П.Романюк, В.П.Алфёров, В.Ф.Приворотский, Н.Е.Луппова (Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург), А.И.Хавкин, Н.С.Рачкова, Н.С.Жихарева (Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ), Н.П.Шабалов, Н.В.Гончар (Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург), А.И.Волков, И.Б.Макарова, И.Д.Успенская (Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии, Нижний Новгород), А.А.Звягин и А.В.Почивалов (Воронеж), А.А.Нижевич (Башкирский государственный медицинский университет, Уфа), Л.М.Карсыбекова (Научный центр педиатрии и детской хирургии М3 Казахстана, Алматы).

    Список используемых в тексте сокращений:

    lg – иммуноглобулины

    АГА - антиглиадиновые антитела

    Анти-ТТГ - антитела к трансглутаминазе

    АТ - антитела.

    АЭМА - антиэндомизиальные антитела

    БГД - безглютеновая диета

    МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты СОТК - слизистая оболочка тонкой кишки

    Основными белковыми компонентами глютена пшеницы являются глиадины и глютенины. Показано, что глиадины и глютенины способны провоцировать развитие целиакии. Остальные белковые фракции зерна (альбумины и глобулины, белки мембран, липиды и углеводы) не принимают участия в развитии заболевания. В 2002 году из рекомбинантного а2-глиадина выделен 33-мерный пептид LQLQPFPQPQLPYPQPQLPYPQPQLPYPQPQPH, по своим характеристикам идентифицированный как инициатор иммунновоспалительного ответа. Данный полипептид устойчив к воздействию всех желудочных, панкреатических и интестинальных протеиназ; гомологи этого пептида присутствуют во всех зерновых, токсичных при целиакии, и отсутствуют в нетоксичных злаках.

    В настоящее время целиакию считают мультифакториальным заболеванием, для возникновения которого необходимо наличие генетических (полигенный характер наследования) и внешних факторов (наличие глютена в рационе, а также определенного «триггерного» фактора (есть исследования, указывающие на ассоциацию внутриутробной гипотрофии, курения матери во время беременности и риска развития целиакии), запускающего каскад иммунопатологических процессов в тонкой кишке и ряде других органов.

    Патогенез заболевания до конца не выяснен.

    Известно, что воздействие токсичных пептидов глиадина приводит к атрофии ворсинок тонкой кишки, гипертрофии крипт, увеличению числа цитотоксическихТ- лимфоцитов в эпителии и плазматических клеток в собственной пластинке слизистой оболочки, продуцирующих антиглиадиновые и аутоантитела.

    Повреждение СОТК при целиакии является результатом иммунопатологического процесса. Центральным событием является связывание глиадина HLA- DQ2/DQ8-молекулой для презентации антигена Т-кпеткам (CD4) собственной пластинки.

    Фермент тканевая трансглутаминаза (ТТГ) селективно деамидирует глутаминовые остатки глиадина, в результате чего формируются отрицательно заряженные за счет глутаминовой кислоты эпитопы. Это повышается сродство глиадина к соответствующему эпитопу молекул DQ2 и DQ8, что способствует прочному соединению DQ-молекулы и рецептора Т-лимфоцита. Показано, что у предрасположенных пациентов генетически измененные (рестриктированные) по DQ2 и DQe-локусам Т-клетки активируются преимущественно не нативными белками злаковых, а деамидированными эпитопами глиадина, которые образуются непосредственно в СОТК. Деамидированные пептиды глиадина также сильно связываются с самой ТТГ, что приводит к выработке антител к трансглутаминазе. Антитела к ТТГ ингибируют трансформирующий фактор роста- 13, в результате чего подавляется дифференцировка эпителиальных клеток. Активация Т-лимфоцитов приводит к активации Т-киллеров, В-лимфоцитов и выработке цитокинов, повреждающих СОТК.

    Синдром мальабсорбции является следствием резкого уменьшения пищеварительной функции кишки вследствие атрофии кишечных ворсинок, уменьшения активности кишечных и панкреатических ферментов, нарушений гормональной регуляции пищеварения.Определение и распространенность

    Целиакия (coeliakia; греч.: koilikos - кишечный, страдающий расстройством кишечника; син.: глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, англ.- coeliac disease; шифр по МКБ X - К 90.0)

    • хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно- опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с ней синдрома мальабсорбции. Также существует и другое определение: целиакия - иммуно- опосредованное системное заболевание, вызываемое глютеном и соответствующими проламинами злаковых у генетически (преимущественно, по HLA) предрасположенных индивидуумов, характеризующееся наличием разнообразных сочетаний глютен-зависимых клинических проявлений, специфических антител и энтеропатии (R.Troncone, 2010).

    Под атрофической энтеропатией понимают полную или частичную атрофию кишечных ворсинок с гиперплазией крипт и увеличением лимфоцитарной инфильтации эпителия, что характерно для нелеченой целиакии.

    «Токсичными» для больных целиакией являются т.н. проламины (спирторастворимые протеины, богатые глютамином и пролином), а именно: глиадин пшеницы, секалин ржи и хордеин ячменя. Токсичность авенина овса в последнее время обсуждается, однако для практической деятельности его пока следует относить к числу токсичных. Часто в медицинской литературе все токсичные для больных целиакией белки злаковых для краткости обозначаются термином «глютен».

    Данные о распространенности заболевания в настоящее время подвергаются пересмотру. По ранее опубликованным данным распространенность целиакии варьировала в широких пределах по данным различных исследователей - от 1:500 до 1:3000 со средним значением 1:1000: Скрининговые эпидемиологические исследования, проведенные за последние 20 лет с использованием высокочувствительных серологических методов, свидетельствуют о том, что частота целиакии в большинстве стран Европы достигает 1%, при этом соотношение между диагностированными и недиагностированными случаями составляет 1:5-1:13. Крупных эпидемиологических исследований в России не проводилось. Отдельные данные из регионов свидетельствуют о частоте заболевания от 1:85 в Рязани (Стройкова М.В., 2006) до 1,2:1000 в Томске (Кодратьева Е.И., 2007) и 1:6000 в Челябинске (Турчина В.Н., 2004). Не исключено, что частота заболевания в России может находиться в пределах 1:100 - 1:250. Предполагаемая распространенность в России-1:1000.

    Этиология и патогенез

    В этиологии целиакии ведущую роль играет глютен - белок, содержащийся в некоторых злаках (пшеница, овес, рожь, ячмень). Достоверно установлено, что заболевание возникает у генетически предрасположенных к нему лиц, после употребления в пищу продуктов, содержащих глютен.Повреждение гликокаликса, а также щеточной каемки энтероцитов с мембранными ферментами, к которым относятся лактаза, сахараза, мальтаза, изомальтаза и дипептидазы, приводит к непереносимости соответствующих пищевых веществ.

    Вследствие нарушенной проницаемости (так как при целиакии имеется нарушение барьерной функции тонкой кишки), во внутреннюю среду попадает большое количество нерасщепленных белков с антигенными свойствами.

    Изменяется состав нормальной микрофлоры нижних отделов тонкой и толстой кишок, что приводит к нарушению метаболизма жирных кислот, холестерина, желчных кислот, снижению синтеза витаминов К и группы В, снижению ферментации непереваренных остатков пищи, повышенному всасыванию токсичных веществ, образующихся в кишке вследствие микробного метаболизма (гистамин, кадаверин) и развивающихся вследствие этого аллергических реакций.

    В результате мальабсорбции минеральных веществ, микроэлементов и витаминов развиваются «дефицитные» синдромы (остеопения и остеопороз, анемия, геморрагический синдром, нарушения трофики кожи и волос и т.п.).

    Вследствие нарушения трофики ЦНС, аутоиммунных механизмов с поражением гипофиза у части больных развивается снижение уровня соматотропного гормона, что приводит к стойкой задержке роста у детей.

    Классификация

    Формы: типичная, атипичная (малосимптомная), бессимптомная (скрытая, латентная).

    Особенности различных форм будут приведены при описании клинических проявлений заболевания.

    Периоды: латентный, клинической манифестации (активный), ремиссии, декомпенсации.

    • латентный период, который продолжается от момента введения глютена до начала клинических проявлений заболевания и характеризуется формированием атрофической энтеропатии в СОТК. Чаще не диагностируется, может быть обнаружен при целенаправленном диагностическом поиске в группах риска.

    • активный период (период клинической манифестации), который может продолжаться много лет и характеризуется наличием гастроэнтерологических симптомов целиакии разной степени выраженности (типичная форма) или преимущественно внекишечных симптомов (атипичная форма) при наличии атрофической энтеропатии в СОТК

    • период ремиссии:

    о период начальной ремиссии (клиническая ремиссия), который начинается после введения строгой БГД, продолжается 3-6 месяцев БГД и характеризуется уменьшением выраженности основных клинических симптомов заболевания при сохранении повышенных АГА (В соответствии с последними заключениями ESPGHAN и NASPGHAN АГА не рекомендуются использовать в комплексе диагностики целиакии, см.ниже), Анти-ТТГ, определенных признаков атрофической энтеропатии в СОТК,о период неполной ремиссии (клинико-серологическая ремиссия),

    который продолжается после 3-6 месяцев строгой БГД и характеризуется исчезновением основных симптомов заболевания, уровня АГА, Анти-ТТГ, при сохранении отдельных морфофункциональных нарушений в СОТК,

    о период полной ремиссии (клинико-серологическая, морфологическая ремиссия), возможен не ранее, чем через год от начала строгой БГД и характеризуется отсутствием клинических симптомов целиакии и полной нормализацией АГА, Анти-ТТГ, уровня структуры и функции СОТК.

    • При не соблюдении диеты заболевание вновь переходит в активный период или период декомпенсации.

    Предлагается в диагнозе указывать дату установления заболевания и дату начала БГД, что облегчает определять стадию заболевания.

    Особый вариант течения заболевания: рефрактерное течение заболевания. Характеризуется отсутствием ответа на адекватно назначенную терапию, в первую очередь, безглютеновую диету. Необходимо отметить, что рефрактерная форма целиакии (при безусловном исключении нарушений безглютеновой диеты) совершенно не характерна для детей и требует продолжения диагностического поиска.

    Критерии тяжести не разработаны.

    Выделение первичной и вторичной целиакии, а также «синдрома целиакии» нецелесообразно, т.к. сходные состояния, которые могли бы быть обозначены как «вторичная целиакия» или «синдром целиакии» целиакией не являются. Целиакия - всегда первичное заболевание, на сегодняшний день не поддающееся радикальному излечению (хотя достижим высокий уровень качества жизни). Выше перечисленные термины путают врача и пациента, оставляя возможность излечения от целиакии и, как следствие, могут стать причиной отмены безглютеновой диеты.

    Диагностика

    Диагноз ставится на основании:

    • Характерных клинических проявлений и данных анамнеза

    • Специфичных данных гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки

    • Положительных результатов серологического обследования (анти-ТТГ, АГА)

    В соответствии с последними заключениями ESPGHAN и NASPGHAN АГА не рекомендуются использовать в комплексе диагностики целиакии, тем не менее отечественные рекомендации рекомендуют применение обоих тестов.

    Важно! Обследование должно быть проведено в активном периоде заболевания до назначения безглютеновой диеты, иначе результаты его невозможно достоверно интерпретировать.

    Дополнительным диагностическим инструментом может служить:

    • HLA-типирование

    В настоящее время единственным достоверным методом диагностики целиакии, который считают «золотым стандартом диагностики», является морфологическое исследование верхнего отдела СОТК.

    Недопустимо назначать безглютеновую диету до того как диагноз целиакии будет подтвержден с помощью морфологического исследования биопсии тонкой кишки!

    Следует строго придерживаться этапности в диагностике целиакии и ее периода.

    Этапы первичного диагностического обследования (при верификации диагноза до назначения безглютеновой диеты):

    1. этап. Клинико-анамнестический

    2. этап. Серологический

    З этап. Гистологический

    4 этап. Генетический (при необходимости)

    Диагностика в группах генетического риска (родственники 1 степени родства):

    1. этап. Генетический

    2. этап. Клинико-анамнестический

    3. этап. Серологический

    4. этап.Гистологический

    Проведение HLA-типирования должно являться первым этапом в формировании групп риска среди родственников первой степени (родители, дети, сибсы) больных целиакией (группа генетического риска). В дальнейшем определяют серологические маркеры заболевания (АГА, анти-ТТГ), что позволяет серологический этап (второй этап) диагностики использовать для выявления лиц с иммунологическими отклонениями (группа иммунологического риска). В результате морфологического исследования слизистой оболочки тонкого кишечника (третий - основной этап диагностики) диагноз целиакии устанавливается. При отрицательных результатах детям (родственникам) рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение.

    Клиническая картина.

    Типичная целиакия

    В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5-2 месяца, иногда, через несколько месяцев и даже лет после введения злаковых продуктов в питание, как правило, в 6-8-месячном возрасте ребенка (типично - в течение первых двух лет жизни). Манифестация целиакии возможна после инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), которое является провоцирующим фактором, а также без связи с каким-либо заболеванием или состоянием.

    Характерные симптомы:

    Первыми симптомами типичной целиакии являются изменение аппетита и поведения ребенка (раздражительность, негативизм, депрессия, эмоциональная лабильность), беспричинная рвота, * учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение окружности живота на фоне снижения массы тела, истончение подкожного жирового слоя, снижение мышечного тонуса, утрата ранее приобретенных навыков и умений, гипопротеинемические отеки.

    Возможны многообразные дефицитные состояния: рахитоподобный синдром, синдром остеопении, боли в костях ночные и при физической нагрузке, патологи-ческие переломы костей, судорожный синдром, поражение зубной эмали, кариес зубов, раздражительность, агрессивное поведение, неспокойный сон, анемия, полиурия, полидипсия, дистрофические изменения и ломкость ногтей, повышенная кровоточивость от мелкоточечных кровоизлияний до тяжелых носовых и маточных кровотечений, нарушение сумеречного зрения, фолликулярный гиперкератоз, витилиго, стойкие фурункулезы, хейлиты, глосситы, рецидивирующие стоматиты, парестезии с потерей чувствительности, периферическая нейропатия, обмороки, упорные головные боли, выпадение волос, а также бесплодие и повторные выкидыши у взрослых женщин.

    Атипичная целиакия характеризуется наличием специфических гистологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки, наличием серологических маркеров, однако клинически проявляется преимущественно внекишечными симптомами при отсутствии или слабой выраженности гастроинтестинальных симптомов. Возможны многочисленные варианты атипичной целиакии, перечисление которых не представляется возможным. Чаще всего встречаются варианты атипичной целиакии с ведущим анемическим синдромом, с остеопорозом, с задержкой в росте. Атипичная целиакия чаще диагностируется у детей школьного возраста и подростков.

    При бессимптомной (скрытой, латентной) целиакии имеет место серологические маркеры, при отсутствии морфологических признаков атрофической энтеропатии (может быть только увеличение МЭЛ). однако клинические признаки заболевания отсутствуют. Часто наблюдается у родственников больных целиакией. Как показывают последние эпидемиологические данные, латентная целиакия широко распространена в европейской популяции. По данным итальянских исследователей, у 30% таких пациентов при продолжении употребления в пищу глютенсодержащих продуктов в течение 3 лет развивается классическая атрофическая энтеропатия [Tosco A., Salvat V.M., Auricchio R. et al., 2010].

    За рубежом (ESPGHAN, NASPGHAN) выделяют симптомную и бессимптомную формы целиакии, а среди последних - потенциальную (наличие специфичных антител и гаплотипа HLA DQ2/DQ8 без энтеропатии), выявляемую в основном при скрининговых исследованиях и при обследовании родственников больных целиакией, и латентную. При потенциальной целиакии БГД не назначается, а пациенту рекомендуется дальнейшее наблюдение и ежегодное обследование. Под латентной целиакией подразумевают случаи, когда больной с установленной целиакией нарушает безглютеновую диету, а специфические антитела и энтеропатия еще не появились.

    В течении целиакии выделяют активный период (период манифестации) и период ремиссии. Длительность и стойкость ремиссии определяется качеством проводимой терапии. Практически возможен,вариант с единственным активным периодом и последующей многолетней ремиссией.
      1   2   3   4