mednie.ru
Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

Навигация по странице:

  • ОМС – это обязательное медицинское страхование

  • Полис ОМС Обладатель полиса ОМС

  • Добровольно медицинское страхование (ДМС)

  • Приобрести полис ДМС Приобрести полис ДМС

  • Полис ДМС включает в себя следующие услуги

  • 4. Обязательное медицинское страхование (ОМС)

  • Добровольное медицинское страхование

  • Платные медицинские услуги

  • Субъектами обязательного медицинского страхования являются: 1) застрахованные лица;2) страхователи;3) Федеральный фонд ОМС.Застрахованные лица

  • Обязанности страхователя




  • медицинка. Омс это обязательное медицинское страхование


    Скачать 51.42 Kb.
    НазваниеОмс это обязательное медицинское страхование
    Анкормедицинка.docx
    Дата17.11.2017
    Размер51.42 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файламедицинка.docx
    ТипДокументы
    #706

    1. Виды медицинского страхования

    В настоящее время в Российской федерации Вы можете выбирать из двух типов медицинского страхования: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС).

    ОМС – обязательное медицинское страхование

    ОМС – это обязательное медицинское страхование, основывается на выплатах единого социального налога. ОМС гарантирует всем жителям Российской федерации, независимо не от чего, совершенно одинаковые возможности в получении медицинской помощи в рамках ОМС.

    Полис ОМС

    Обладатель полиса ОМС имеет правно на: обслуживание в районных поликлиниках, по месту прописки, жизненнонеобходимые услуги в больницах а также на вызов скорой медицинской помощи.

    Добровольно медицинское страхование - ДМС

    Добровольно медицинское страхование (ДМС), гарантирует его обладателю получение медицинских услуг сверх объёма услуг по ОМС гарантированных государством.

    Типы ДМС

    •   индивидуальное ДМС (для физических лиц).

    •   корпоративное ДМС (для юридических лиц).

    Виды программ ДМС

    Основные программы

    • амбулаторно-поликлиническое обслуживание

    • медицинское обслуживание в условиях стационара

    • услуги семейного (личного) врача

    • скорая (неотложная) помощь

    Специальные программы

    • санаторно-курортное лечение

    • специализированная стоматологическая помощь

    • медицинское обслуживание в регионах РФ и в странах СНГ

    • ведение беременности и родовспоможение

    Приобрести полис ДМС

    Приобрести полис ДМС может любое физическое лицо, не имеющее существенных проблем со здоровьем , а также юридические лица, страхующие сотрудников своей орнанизации. На сегодняшний момент 90% сборов по ДМС, это сборы с юридических лиц.

    Полис ДМС включает в себя следующие услуги:

    • Вызов частной скорой помощи

    • Семейный врач

    • Амбулатораная помощь в клиниках высшего класса

    • Госпитализация в палаты повышенной комфортности

    • Стоматология (без протезирования и косметических улуг)

    • И многое другое

    Все услуги оказываются в рамках договора Добровольно медицинского страхования, вы платите только один раз, при заключении договора ДМС и получаете оговоренный объём медицинских услуг.

    1. Законодательство о медицинском страховании весьма обширно. Оно включает в себя как законы федерального и регионального уровней, так и подзаконные нормативные акты (постановления Правительства, приказы Минздрава и т.д.). Отношения, возникающие при проведении медицинского страхования, регулируются следующими нормативными документами:

    Конституцией РФ;

    Гражданским кодексом РФ (ГК РФ);

    Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"[1];

    Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования"[2];

    Законом РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации"[3];

    Страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

    Необходимо отметить, что застрахованный является потребителем как страховой, так и медицинской услуги. Для застрахованного, в отличие от классических видов страхования, при медицинском страховании выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде набора медицинских услуг. Страховщик оплачивает данный набор услуг лечебному учреждению. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

    Страховой случай - это совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу или третьим лицам (п. 2 ст. 9 Закона о страховом деле).

    Под страховым случаем понимают заболевание, травмы и т.д. (Закон РФ "О страховании").

    4. Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказаниязастрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования[1].

    5. Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС[13].Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).Застрахованными выступают физические лица.Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

    Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

    • орган законодательной власти субъекта РФ

    • орган исполнительной власти субъекта РФ

    • страхователи (работодатель)

    • Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)

    • страховые медицинские организации и их ассоциации

    • орган управления здравоохранением

    • профессиональные медицинские ассоциации

    • лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)

    • лицензионно-аккредитационные комиссии

    • органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор)

    • субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)

    • субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

    Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.[14]
    Платными медицинскими услугами являются:

    • виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;

    • медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, в полном объёме стандарта медицинской помощи, утвержденного Минздравом России, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;[14]

    • медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

    6. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования


    Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

    1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

    2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

    3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

    4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

    5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

    6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

    11.   Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
    1) застрахованные лица;

    2) страхователи;

    3) Федеральный фонд ОМС.

    Застрахованные лица

     Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

    1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

    2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

    3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

    4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

    5) неработающие граждане:

    а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

    б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

    в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

    г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

    д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

    е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

    ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

     Страхователи

     1. Страхователями для работающих граждан, указанных в пунктах 1 - 4 статьи 10 настоящего Федерального закона, являются:

    1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

    а) организации;

    б) индивидуальные предприниматели;

    в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

    2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

     

    2. Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5 статьи 10 настоящего Федерального закона, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

     

    Территориальные фонды
    Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

    12. Права и обязанности застрахованных лиц

    1. Застрахованные лица имеют право на:

    1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

    а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

    б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

    2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

    3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

    4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

    (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

    (см. текст в предыдущей редакции)

    5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

    (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

    (см. текст в предыдущей редакции)

    6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

    7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

    8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

    9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

    10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.


    2. Застрахованные лица обязаны:

    1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

    2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

    3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

    (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

    (см. текст в предыдущей редакции)

    4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

    3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

    4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

    (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

    (см. текст в предыдущей редакции)

    5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

    (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

    (см. текст в предыдущей редакции)

    6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

    (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

    (см. текст в предыдущей редакции)

    7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

    1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

    2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

    3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

    14. Статья 33. Правовое положение, полномочия и органы управления Федерального фонда

    1. Правовое положение Федерального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Правительством Российской Федерации.

    2. Органами управления Федерального фонда являются правление Федерального фонда и председатель Федерального фонда.

    3. Правление Федерального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью.

    4. В состав правления Федерального фонда входят 11 человек. Руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти и председатель Федерального фонда входят в состав правления Федерального фонда по должности. Состав правления Федерального фонда утверждается Правительством Российской Федерации по представлению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

    5. Правление Федерального фонда возглавляет председатель правления Федерального фонда. Председателем правления Федерального фонда по должности является руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

    6. В состав правления Федерального фонда могут входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общероссийских объединений работодателей, общероссийских объединений профсоюзов и иных общественных объединений. При включении в состав правления Федерального фонда представителей общероссийских объединений работодателей и общероссийских объединений профсоюзов они входят в состав правления Федерального фонда на паритетных началах.

    7. Председатель Федерального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством Российской Федерации по предложению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

    8. Федеральный фонд:

    1) участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

    2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

    Информация об изменениях:


    Федеральным закономот 1 декабря 2012 г. N 213-ФЗ часть 8 статьи 33 настоящего Федерального закона дополнена пунктом 2.1

    2.1) осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

    3) получает из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

    Информация об изменениях:


    Федеральным закономот 25 ноября 2013 г. N 317-ФЗ в пункт 4 части 8 статьи 33 настоящего Федерального закона внесены изменения

    См. текст пункта в предыдущей редакции

    4) вправе начислять в соответствии со статьей 25 настоящего Федерального закона и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени в порядке, аналогичном порядку, установленному статьей 18 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования";

    5) устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

    6) издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полномочиями, установленными настоящим Федеральным законом;

    Информация об изменениях:


    Федеральным закономот 30 ноября 2011 г. N 369-ФЗ часть 8 статьи 33 настоящего Федерального закона дополнена пунктом 6.1

    6.1) утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, указанных в нормативных правовых актах, предусмотренных настоящим Федеральным законом, и порядки их заполнения, если иное не установлено настоящим Федеральным законом;

    Информация об изменениях:


    Федеральным закономот 25 ноября 2013 г. N 317-ФЗ в пункт 7 части 8 статьи 33 настоящего Федерального закона внесены изменения,вступающие в силус 1 января 2014 г.

    См. текст пункта в предыдущей редакции

    7) осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;

    8) определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;

    9) ведет единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

    10) ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

    11) ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

    ГАРАНТ:


    См.Методические указанияо порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные ФФОМС 17 февраля 2011 г.

    12) ведет единый регистр застрахованных лиц;

    13) вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

    14) в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования;

    15) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

    16) осуществляет международное сотрудничество в сфере обязательного медицинского страхования;

    Информация об изменениях:


    Федеральным закономот 2 июля 2013 г. N 185-ФЗ в пункт 17 части 8 статьи 33 настоящего Федерального закона внесены изменения,вступающие в силус 1 сентября 2013 г.

    См. текст пункта в предыдущей редакции

    17) вправе организовывать подготовку и дополнительное профессиональное образование, в том числе за пределами территории Российской Федерации, работников Федерального фонда и участников обязательного медицинского страхования в целях осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

    ГАРАНТ:


    См.Положениеоб организации международного сотрудничества в сфере обязательного медицинского страхования, подготовки, переподготовки и повышении квалификации за пределами территории Российской Федерации работников Федерального фонда обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, утвержденноеприказомФФОМС от 28 февраля 2013 г. N 45

    Информация об изменениях:


    Федеральным закономот 1 декабря 2012 г. N 213-ФЗ в пункт 18 части 8 статьи 33 настоящего Федерального закона внесены изменения

    См. текст пункта в предыдущей редакции

    18) осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам обязательного медицинского страхования, в том числе в целях реализации установленных настоящей частью полномочий;

    Информация об изменениях:


    Федеральным закономот 1 декабря 2012 г. N 213-ФЗ часть 8 статьи 33 настоящего Федерального закона дополнена пунктом 19

    19) принимает решение об образовании совещательных, координационных органов Федерального фонда, утверждает их состав и порядок деятельности.


    16. Статья 34. Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда

    1. Правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

    2. Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

    3. Имущество территориального фонда, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования, является государственной собственностью соответствующего субъекта Российской Федерации и используется территориальным фондом на праве оперативного управления.

    4. Управление территориальным фондом осуществляется директором. Директор территориального фонда назначается на должность и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации по согласованию с Федеральным фондом.

    5. Правление территориального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности территориального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, а также иные полномочия в соответствии с федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами субъектов Российской Федерации. Состав правления территориального фонда утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации. Правление территориального фонда не вправе осуществлять административно-хозяйственные и организационно-распорядительные функции.

    Информация об изменениях:


    Федеральным закономот 30 ноября 2011 г. N 369-ФЗ в часть 6 статьи 34 настоящего Федерального закона внесены изменения

    См. текст части в предыдущей редакции

    6. Территориальный фонд в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации и Федеральному фонду. Положение о территориальном фонде утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации.

    7. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

    1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

    2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

    3) получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

    4) осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

    5) начисляет в соответствии со статьей 25 настоящего Федерального закона недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, аналогичном порядку, установленному статьей 18 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования";

    6) утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

    7) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;

    8) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

    9) ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

    ГАРАНТ:


    См.Порядокведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет", утвержденныйприказомФФОМС от 13 декабря 2011 г. N 230

    10) вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

    11) вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

    12) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

    13) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

    14) ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

    Информация об изменениях:


    Федеральным закономот 1 декабря 2012 г. N 213-ФЗ в пункт 15 части 7 статьи 34 настоящего Федерального закона внесены изменения

    См. текст пункта в предыдущей редакции

    15) ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации;

    16) ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

    17) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

    Информация об изменениях:


    Федеральным закономот 2 июля 2013 г. N 185-ФЗ в пункт 18 части 7 статьи 34 настоящего Федерального закона внесены изменения,вступающие в силус 1 сентября 2013 г.

    См. текст пункта в предыдущей редакции

    18) организует подготовку и дополнительное профессиональное образование кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

    Информация об изменениях:


    Федеральным закономот 30 ноября 2011 г. N 369-ФЗ в часть 8 статьи 34 настоящего Федерального закона внесены изменения

    См. текст части в предыдущей редакции

    8. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

    9. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации, в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

    17. Страховые медицинские организации - специализированные организации, осуществляющие отдельные полномочия страховщиков в системе ОМС и осуществляющие финансовый контроль работы медицинских учреждений. Работают в сфере ОМС не на основании договоров страхования, а на основании договоров оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию [3] Крупнейшими страховыми медицинскими организациями на начало 2012 года являлись «МАКС-М» (14% рынка), «РОСНО-МС» (12% рынка), «СОГАЗ-Мед» (9% рынка), ООО «Росгосстрах-Медицина» (6% рынка) и ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (5% рынка ОМС) (две последние компании входят в группу компаний «Росгосстрах» )

    Права страхователя

    1.участие во всех видах медицинского страхования;


    • 2. свободный выбор страховой медицинской организации;

    • 3. контроль выполнения условий договора ОМС.

    Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.

    Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).

    Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.

    В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданин на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).

    Обязанности страхователя

    1.зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;

    • 2.заключить договоры ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

    • 3.вносить страховые взносы в установленном порядке;

    • 4.принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);

    • 5.предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

    Перечисленные обязанности также декларируются вышеназванным Законом.

    Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

    Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

    Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.


    19. Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

    1) доходов от уплаты:

    а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

    б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

    в) начисленных пеней и штрафов;

    2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

    3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

    4) доходов от размещения временно свободных средств;

    5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

    Расходы бюджета Федерального фонда осуществляются в целях финансового обеспечения:

    1) предоставления субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона полномочий;

    2) исполнения расходных обязательств Российской Федерации, возникающих в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

    3) выполнения функций органа управления Федерального фонда.

    В составе бюджета Федерального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

    В соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ (с учетом внесенных изменений) в 2011 году применяются следующие тарифы страховых взносов на обязательное медицинское страхование:- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – 3,1 %;- территориальные фонды обязательного медицинского страхования – 2,0 %.Статьями 58 и 58.1 указанного федерального закона для некоторых категорий плательщиков страховых взносов предусмотрены пониженные тарифы страховых взносов на обязательное медицинское страхование на 2011 год.

    Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций. Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.