mednie.ru
Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

Навигация по странице:

  • ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА

  • ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ




  • ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. Принципы лечения острого аппендицита. Осложнения, диагностические и тактические ошибки


    Скачать 122.5 Kb.
    НазваниеПринципы лечения острого аппендицита. Осложнения, диагностические и тактические ошибки
    АнкорПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.doc
    Дата20.12.2017
    Размер122.5 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.doc
    ТипДокументы
    #5115
    страница1 из 2
      1   2

    ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
    Осложнения, диагностические и тактические ошибки



    Врач любой специальности должен диагностировать острый аппендицит как можно раньше, то есть тогда, когда воспалительный процесс ограничивается только червеобразным отростком, а не тогда, когда возникает гнойный экссудат, фибринозные налеты или, что еще хуже, развивается перитонит; следовательно, до момен­та возникновения осложнений острого аппендицита.

    К осложнениям острого аппендицита относятся: аппендикулярный инфильтрат, локальные абсцессы в брюшной полости, разлитой гнойный перитонит, септи­ческий тромбофлебит брыжеечных и воротной вен (пилефлебит) и другие. В такой последовательности мы их и рассмотрим.

    Аппендикулярный инфильтрат в структуре ослож­нений острого аппендицита составляет от 1,2 до 37%. Истинная частота аппендикулярного инфильтрата оче­видно выше, так как “рыхлые” аппендикулярные ин­фильтраты оперируются, но не всегда описываются в протоколе операции. Одной из ведущих причин обра­зования инфильтрата является поздняя обращаемость больных; 98% больных обращаются за медицинской помощью спустя сутки и более. Соотношение мужчин и женщин с аппендикулярным инфильтратом примерно одинаковое. Хирургическая активность при аппендикулярном инфильтрате достигает 82,9%, при этом у 99,3% больных выполняется аппендэктомия. Это подчеркивает дифференцированный подход к лечению аппендикуляр­ного инфильтрата—разумное применение активно-вы­жидательной тактики с использованием консервативно­го и хирургического лечения. Цифры летальности при аппендикулярном инфильтрате высоки и колеблются от 4,3 до 9,3%, что не может не держать хирургов в постоянном напряжении при диагностике острого аппен­дицита и искать новые пути к улучшению диагностики и лечения аппендикулярного инфильтрата.

    Под аппендикулярным инфильтратом следует пони­мать конгломерат прочно спаянных между собой петель толстой и тонкой кишки, большого сальника, парие­тальной брюшины, реже и. других органов. В центре конгломерата находится деструктивно измененный от­росток, гнойный выпот, фибрин. Образованием инфильт­рата организм защищается от перитонита, но в то же время затушевывается основная клиническая картина, создаются трудности для диагностики и выполнения экстренной аппендэктомии.

    Существует довольно удобная клиническая класси­фикация аппендикулярного инфильтрата, которая во многом определяет тактику лечения:

    1. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат без приз­наков разлитого перитонита.

    2. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат с призна­ками разлитого перитонита.

    3. Плотный аппендикулярный инфильтрат без приз­наков разлитого перитонита.

    4. Плотный аппендикулярный инфильтрат с призна­ками разлитого перитонита.

    5. Периаппендикулярный абсцесс.

    Типичная клиническая картина аппендикулярного инфильтрата складывается из следующих компонентов: пациенты жалуются на незначительные боли в правой нижней половине живота; в анамнезе перенесенный, чаще всего 6—10 дней назад, болевой симптомокомплекс, укладывающийся в клинику острого аппендицита. Эти боли могут периодически усиливаться, сопровож­даясь тошнотой и рвотой, ознобами. Отмечается суб­фебрилитет, но возможен и гектический характер тем­пературы; в крови—лейкоцитоз со сдвигом лейкоци­тарной формулы, влево, ускоренная СОЭ. Основа для диагноза—характерные объективные признаки: при пальпации, чаще в нижней половине живота, рядом с крылом подвздошной кости обнаруживается плотный, неподвижный, мало или умеренно болезненный, с чет­кими контурами, гладкой поверхностью, чаще овальной формы, больших размеров (8 х 10 см) инфильтрат. На­пряжение мышц обычно отсутствует или выражено слабо, равно, как и симптом раздражения брюшины. Остальные отделы живота спокойны.

    Почему возникают ошибки в диагностике аппенди­кулярного инфильтрата? Первая причина — наи­более опасная для больного — необнаружение инфильт­рата в животе. В. большинстве своем она связана с тем, что больные впервые обращаются к участковому вра­чу; это так называемая группа “температурящих боль­ных”, которые не фиксируют свое внимание на болях в животе, они говорят о них вскользь. В связи с этим терапевт основное внимание уделяет осмотру зева, лег­ких, а живот осматривает поверхностно. Поставив оши­бочный диагноз простудного заболевания, врач прово­дит лечение в условиях поликлиники.

    При пальпации живота невозможно обнаружить инфильтрат, если он расположен в малом тазу. Здесь необходимо дополнительное ректальное и вагинальное исследование.

    Трудно пальпировать инфильтрат у больных с боль­шим животом, выраженной подкожно-жировой Клет­чаткой.

    Вторая группа причин ошибок в диагностике связана с тем, что обнаруживаемая “воспалительная опухоль” в тазу может быть признаком других заболе­ваний. Тазовое расположение аппендикулярного ин­фильтрата может вызвать расстройства со стороны органов малого таза (матки с придатками, мочевого пузыря, прямой кишки) и симулировать другую патоло­гию. Клинические проявления аппендикулярного ин­фильтрата во многом схожи с воспалением придатков матки, кисты яичника, опухоли этих органов. Особые трудности возникают при образовании инфильтратов вокруг труб. Здесь важен тщательно собранный гинеко­логический анамнез, вагинальное исследование. В сомнительных случаях показана противовоспалительная терапия, во многом сходная с таковой для аппендику­лярного инфильтрата.

    Урологическая патология в виде поясничной эктопии правой почки; увеличенный, напряженный, болезненный мочевой пузырь при хронической задержке мочи; опухо­ли этих органов имеют много схожих черт с инфильт­ратом, Специальное и рентгенологическое исследования позволят исключить аппендикулярный инфильтрат.

    Опухоли слепой кишки и смещенной вправо сигмы похожи на аппендикулярный инфильтрат. Длительность заболевания два-три месяца и больше; отмечается не­устойчивый стул, периодическое вздутие живота и ане­мия будут говорить в пользу опухоли. Ирриго- и фиброколоноскопия помогут в диагнозе. В трудных случаях проводится противовоспалительная (в течение недели) терапия. При отсутствии эффекта от терапии, диагноз удается установить только оперативным вмешательст­вом.

    Допускаются ошибки в диагностике аппендикуляр­ного инфильтрата при пальпации живота. Обнаружен­ный аппендикулярный инфильтрат принимается за на­пряжение мышц передней брюшной стенки; в то же время отличить их несложно. Нужно методично осмот­реть весь. живот и при аппендикулярном инфильтрате четко выявится его край. В то же время при ограничен­ном напряжении мышц брюшной стенки медленной, настойчивой пальпацией можно глубоко проникнуть в брюшную полость, чего нельзя сделать при аппендику­лярном инфильтрате.

    Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает своеобразие хирургической тактики, которая принципиально является консервативно-выжи­дательной. Таким образом, операция противопоказана при спокойном течении инфильтрата, когда при динами­ческом наблюдении установлена явная тенденция к рас­сасыванию.
    ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА

    Вслед за поступлением больного в стационар назна­чают постельный режим, холод на правую подвздошную область, легко усвояемую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием брюшной поло­сти, характером температурной кривой, динамикой лей­коцитоза. После полного стихания болей и нормализа­ции температуры для ускорения рассасывания инфильт­рата показано назначение физиотерапевтических про­цедур: УВЧ и УФО. Многие хирурги принципиально воз­ражают против назначения антибиотиков, справедливо полагая, что их применение способно вуалировать клиническую картину заболевания, просмотреть момент абсцедирования инфильтрата, вплоть до прорыва его в свободную брюшную полость.

    Если у больного наступило такое осложнение в те­чение инфильтрата, то хирургическое вмешательство абсолютно показано и ждать появления флюктуации, гиперемии кожи передней брюшной стенки и других признаков гнойника нет никакой необходимости.

    Другие хирурги в арсенал консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата включают противовос­палительную рентгенотерапию по В. М. Бенциановой. Кратность ее составляет 2—3 сеанса. Считают, что рент­генотерапия способствует рассасыванию инфильтрата; при последующей аппендэктомии не отмечается каких-либо последствий терапии; в процессе применения луче­вой терапии отмечается положительная динамика уров­ня Т-лимфоцитов и активности лизоцима, что является хорошим прогностическим признаком в оценке течения заболевания.

    Локальные абсцессы брюшной полости являются вторым по частоте - осложнением острого аппендицита и они могут являться либо следствием аномального рас­положения отростка, либо осложнением гнойного про­цесса — прорыва инфильтрата, (разлитого перитонита. По локализации выделяют: тазовые абсцессы, поддиафрагмальньге, ретроцекальные и межкишечные.

    Тазовые абсцессы дугласова пространст­ва (ректовагинальное — у женщин, ректопузырное — у мужчин), представляют собой скопление гноя, экссудата в этих анатомических образованиях (первичное —при локализации аппендикса в тазу, при отекании гноя; вторичное — нагноение серозного экссудата или крови). Время образования тазовых гнойников чаще всего при­ходится на 5—7 день после операции. Больные начинают предъявлять жалобы на тупые боли внизу живота, на­рушения мочеиспускания и дефекации, повышение тем­пературы. При формировании гнойника в начальных стадиях При исследовании через прямую кишку или влагалище в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки обнаруживается мало­подвижный болезненный инфильтрат. В дальнейшем в динамике удается заметить размягчение инфильтрата, а в случае абсцедирования – определить флюктуацию. Обнаружив плотный тазовый инфильтрат, больному назначают постельный режим, придают возвышенное положение (типа положения Федорова), парентерально назначают антибиотики, местно прекрасное действие оказывают горячие микроклизмы из ромашки.

    Поддиафрагмальные абсцессы встречаются реже та­зовых. Чаще осложняют течение высокого, подпеченоч-ного расположения отростка. Диагноз труден, особенно при небольших размерах гнойника. Обычно через раз­личные сроки после аппендэктомии (на-5-7 сутки) возникают симптомы гнойной интоксикации. Появляют­ся жалобы на боли в верху живота, кашель, больные принимают вынужденное положение — полусидя, на бо­ку, с согнутыми в коленных суставах ногами. В даль­нейшем отмечается отставание в дыхании правой поло­вины грудной клетки, в поздних — выбухание нижних правых межреберий, перкуторно определяется притуп­ление; смещается верхняя граница печеночной тупости. Рентгенологически отмечается эксцентричность стояния куполов диафрагмы — более высокое справа и ограни­чение подвижности купола, в 50% рентгенологических исследований над печенью определяется уровень жид­кости. Решающее значение в диагностике принадлежит пробной пункции, которая выполняется в положении больного сидя по передней или средне-подмышечной линии в Х—XI межреберье. При получении гноя нужно быть готовым к операции. При несвоевременной диаг­ностике и лечении возможен прорыв гнойника в брюш­ную полость или плевру.

    Межкишечные абсцессы более редки. Обычно в их образовании участвуют петли тонких кишок, а при­чиной и местом возникновения является недостаточно выполненная санация брюшной полости при деструк­тивно измененном отростке. Клинические .проявления возникают на 5—7 день после аппендэктомии; держит­ся лихорадка, изменения крови при отсутствии измене­ний со стороны раны, вялость. Вначале отмечается не­ясная болезненность в животе, инфильтрат пальпирует­ся поздно, симптомы раздражения брюшины не выраже­ны, но отчетливо выражен парез кишечника.

    Ретроцекальные абсцессы осложняют аналогичное расположение воспаленного червеобразного отростка и при нераспознавании приводят к развитию забрюшинной. Распознавание трудно; держатся ознобы, сохраняются изменения крови, симптоматики со стороны живота практически нет. На мысль о возможном осложнении должна наводить информация о первичной лока­лизации отростка.

    Разлитой перитонит осложняет течение острого ап­пендицита не более чем в 1% случаев, однако среди прободных аппендицитов частота этого осложнения до­стигает 80%; в то же время разлитой гнойный перито­нит является основной причиной летальности от острого аппендицита. Вне зависимости от того, является ли перитонит первичным следствием прободения червеоб­разного отростка или он развивается вторично после аппендэктомии,. клиника и лечение его идентичны пери­тониту любой природы.

    Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной и брыжеечных вен) является самым редким и самым тя­желым осложнением острого аппендицита. Впервые диагноз пилефлебита при жизни . был поставлен С. П. Боткиным. Н. Н. Бурденко собрал по литератур­ным источникам 'свыше 100 наблюдений пилефлебита, осложнившего течение перитонита, среди которого на первом месте стоит перитонит аппендикулярной приро­ды. Достоверные случаи излечения пилефлебита в на­стоящее время не известны, хотя имеются отдельные сообщения о благоприятном исходе. Причиной возник­новения этого осложнения служит гангренозный аппен­дицит, при котором некротический процесс переходит на брыжеечку червеобразного отростка и ее вены. Да­лее процесс быстро переходит на брыжеечные вены илеоцекального угла, а затем достигает воротной вены, печеночных вен и, наконец, ретроградно распространя­ется на селезеночную и другие брыжеечные вены.

    В случае возникновения пилефлебита у больных пос­ле аппендэктомии не бывает никакого светлого проме­жутка. Самым ранним симптомом являются повторные потрясающие ознобы, температура носит гектический характер; пульс частый, слабый; дыхание затруднено. Живот мягкий, иногда вздут. Печень почти всегда уве­личена, чувствительна; при переходе процесса на пече­ночные вены возникает желтуха. Очень быстро (че­рез 5—6 дней) развивается печеночно-почечная недос­таточность и больные погибают.

    Предпринимаемая мас­сивная антибактериальная терапия придает клинике затяжной характер. Теоретически и клинически обоснованной представляется направленная антибактериальная терапия, выполняемая через бужированную пупочную вену. Внутрипортальные инфузии также показаны при возникновении множественных абсцессов печени, но и эти методы не предотвращают летального исхода. Исходя из сказанного, следует быть особенно вни­мательным, производя аппендэктомию при гангреноз­ном аппендиците. Если в брыжейке отростка есть признаки начинающегося пилефлебита (серо-некротиче­ский вид брыжеечки отростка, тусклая сероза, сквозь которую просвечивают зеленоватые тромбированные ве­ны), то необходимо удалять всю брыжейку вплоть до ее корня, который находится позади конечного отдела подвздошной кишки. Теоретически возможно допустить, что больного можно спасти, если достаточно рано пе­ревязать подвздошно-поперечноободочную вену.
    ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

    Исполнилось более 100 лет с момента внедрения в клиническую практику операции аппендэктомии. Накоп­лен колоссальный клинический опыт, но тем не менее хирурги все еще продолжают совершать ошибки и ис­кать новые пути преодоления их и совершенствовать способы лечения. Не будем задерживать внимания на выполнении типичной операции, а остановимся на хи­рургическом пособии при осложненном аппендиците и при его развитии у стариков и беременных женщин.

    Большое значение для предупреждения ошибок име­ет правильное, методичное обследование правой под­вздошной области в ходе операции. Обследование слепой кишки представляет определенные трудности, связанные с распознаванием воспалительных псевдоопухолей и ра­ков слепой кишки. Стаз слепой кишки, близость черве­образного отростка, частая локализация в этой области туберкулеза, широкий просвет кишки, позволяющий опухоли бессимптомно развиваться, настолько затруд­няют диагностику, что даже биопсия иногда оказывается неубедительной.

    Характерные морфологические признаки поражения червеобразного отростка распознаются легко. Однако, есть случаи, когда отросток, находясь в контакте с септическим выпотом другого происхождения (перфоративная язва, дивертикул, Меккеля, острая фаза болезни Крона, мезентериальный лимфаденит, острый аднексит), приобретает ложновоспалителышй вид. В результате такой ошибки выполняется аппендэктомия, которая как таковая не является такой уж рискованной, а может быть и даже малообоснованной, но главное она может привести к осложнениям в пользу тех заболеваний, ко­торые она прикрывает. Если изменения в отростке ка­жутся нам мало убедительными и если нет оснований предполагать повреждений более отдаленных органов (прободная язва, острый холецистит), нужно проверить область гениталий, 80 см терминального отдела под­вздошной кишки. Это нужно делать не всегда, так как если изменения отростка явные, то это может привести к инфицированию других, здоровых отделов брюшной полости.

    Вскрытие нагноившегося аппендикулярного инфильт­рата производят, как правило, под общим обезболиванием, разрезом Волковича—Дьяконова. Этот доступ хорош при наиболее часто встречающихся боковых пристеночных и заднепристеночных внутрибрюшинных абс­цессах. Разрез только должен быть немного смещен ближе к подвздошной кости.

    При переднем пристеночном и подпеченочном абс­цессе разрез выполняется над пальпируемым абсцессом. Вскрывая брюшину, следует быть предельно вниматель­ным, чтобы не повредить подлежащие инфильтрирован­ные петли тонкой кишки. Эти петли и прилежащий к ним сальник разделяют, соблюдая максимальную осто­рожность, исключительно тупым путем до появления гноя. После этого, тоже тупо, несколько расширяют образовавшееся отверстие и проникают в полость гной­ника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика и устанавливают в ней один или два перчаточно-марлевых тампона. Всегда следует установить тампон вне основной раны, через контр апертуру. Дре­нажная рана не должна быть узкой и сдавливать там­пон; тампон нужно установить в функционально выгод­ном положении. Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать, а тем более извлекать ранее 5—6 дня после операции, до сформирования проч­ного дренажного канала.

    Боковой пристеночный абсцесс может быть вскрыт без рассечения брюшины. После ее обнажения пальцем тупо продвигаются в сторону боковой стенки живота я далее вглубь в забрюшинную клетчатку. Дренирование в этом случае и при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении абсцесса выполняются через конт­рапертуру в поясничной области.

    Следует помнить, что при вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильтрата, даже если это произо­шло ошибочно, ни в коем случае нельзя стремиться к одновременной аппендэктомии, несмотря на вполне есте­ственное желание удалить деструктивно измененный отросток. Поиски его в гнойной ране среди инфильтри­рованных и легко ранимых кишечных петель не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишки с последую­щим образованием кишечного свища.

    Если все-таки аппендэктомия выполняется “ошибоч­но” или вынужденно (самоампутация отростка, зияющая культя отростка и т. д.), то необходимо помнить, что воспалительные некротические изменения основания червеобразного отростка, купола слепой кишки требуют нестандартных методов операций — прошивание культи отростка, погружение ее отдельными швами (способ Русанова); адекватная перитонизация “трудной” культи отростка и поврежденной или измененной стенки слепой кишки должна остаться ведущим принципом при нетипичных вариантах аппендэктомии. Экстраперитонизация слепой кишки с цекооментопексией целесообраз­на по особым, показаниям и в редких случаях деструк­ции забрюшинного пространства и забрюшинного отде­ла слепой кишки в сочетании с забрюшинной флегмоной.

    В ряде случаев, особенно при тазовом и частично левостороннем расположении отростка, послеоперацион­ная рана становится “мала”, не позволяет вывести в рану переднюю стенку слепой кишки, отросток; полно­ценно выполнить ревизию и санацию брюшной полости. В этих случаях хирург вынужден расширить рану, то есть выполнить операцию Вейра—Риделя: разрез апоневротического влагалища прямой мышцы живота с оттягиванием мышцы в медиальном направлении.

    Говоря о “нетипичных аппендэктомиях”, упомянем еще о двух моментах. Первый касается способа об­работки культи отростка. Ростовцев предлагает после отсечения отростка коагулировать слизистую культи, вворачивать ее внутрь кишки и. погружать кисетным швом; Фовлер пересекает отросток термокаутером и неперевязанную культю погружает в кисетный шов.

    Второй момент. Довольно часто при аппендэктомии по поводу воспаления отростка на операции обна­руживают подвижную слепую кишку. Из большого чис­ла операций наиболее проста операция Вира и В.Н. Ро­занова: брыжейку слепой кишки подшивают матрац­ными швами к задней брюшной стенке.

    В послеоперационном периоде больным, оперирован­ным по поводу аппендикулярного инфильтрата, назна­чается массивная дезинтоксикационная терапия, анти­биотики направленного действия. Успешно применяется парентеральное введение протеолитических ферментов.

    При выписке больному настоятельно рекомендуют повторную госпитализацию для аппендэктомии через 6 месяцев после выписки, так как остатки подвергшегося деструкции отростка служат причиной частых рецидивов острого аппендицита. Так же поступают и в тех случаях, когда аппендикулярный - инфильтрат рассасывается при чисто консервативной терапии, но здесь сроки уменьшаются до 3—4 месяцев.

    Хирургическое лечение гнойников малого таза начи­нается с момента появления флюктуации. У женщин вскрытие его производится через задний свод влагали­ща; у мужчин — через переднюю стенку прямой кишку. Обезболивание общее. Положение больного как для операции геморроя. Задний проход раскрывается широ­ко прямокишечными зеркалами. Обычно при этом хоро­шо удается увидеть выбухающую переднюю стенку прямой кишки. В зоне флюктуации, определяемой паль­цем, производят с помощью толстой иглы пункцию. Появление гноя свидетельствует о точности попадания в полость гнойника. Не извлекая иглы и строго по ней производят рассечение слизистой прямой кишки дли­ной 1,5—2,0 см в продольном направлении. В полость вводится резиновая трубка достаточно большого диамет­ра, через которую производится санация полости гной­ника раствором антисептика. Трубка обязательно фик­сируется к слизистой оболочке одним кетгутовым швом и оставляется в просвете гнойника на 4—5 дней, для повторных санаций полости. Парентерально назначают­ся антибиотики, протеолитические ферменты (хемопоин 50 мг— 5 дней), на 3—4 дня задерживается стул. (на­стойка опия по 5—8 капель 3 раза в день), в последую­щем стул вызывается слабительными, но не клизмами. У женщин операция выполняется в такой же последо­вательности, но через задний свод влагалища. Вскрытие поддиафрагмальных гнойников—тяжелое оперативное вмешательство. В связи с этим операцию предпринимают не сразу после установки диагноза, а через 1—2 дня после интенсивной подготовки: транс­фузий крови, плазмы, гидролизатов, неокомпенсана, гемодеза, сорбитола. Обезболивание общее. Для вскрытия поддиафрагмальных гнойников предлагается два досту­па: чрез- и внеплевральный. И в том и в другом случае рассекается диафрагма, которая до вскрытия гнойника фиксируется к плевре.

    При чрезплевральном доступе в положении на левом боку проводится разрез по ходу 8—9 межреберий от лопаточной до передне-подмышечной линии. Затем выпол­няется резекция обнаженного ребра. Синус, в случае поддиафрагмального абсцесса, как правило, облитерирован. Париетальная плевра плотна на ощупь, белесо­вата, не видна экскурсия края легкого. Предварительно производится пункция толстой иглой в зоне флюктуа­ции, и после получения гноя по игле производится разрез диафрагмы длиной 4—5 см, выполняется пальце­вая ревизия и опорожнение полости гнойника, санация его и введение 1—2 тампонов с мазью Вишневского и трубки для орошения полости растворами антибиотиков и антисептиков. Трубка и тампоны фиксируются кетгутовыми швами к диафрагме. Рана не зашивается или на края ее накладываются провизорные швы. Внеплевральные доступы технически намного труднее и должны выполняться только опытными хирургами. Внеплевральные доступы могут быть задними и боковыми и сопро­вождаться вскрытием брюшной полости. Несмотря на их сложность больные переносят эти вмешательства легче, поскольку плевральная полость не вскрывается и сохраняется полноценное дыхание.

    Вскрытие межкишечных абсцессов производится по-разному, что вызвано их локализацией и степенью сфор­мирования. Обезболивание лучше общее. Разрез выполняется над пальпируемым гнойником. Лучший ва­риант для больного, когда стенка абсцесса припаялась к передней брюшной стенке; в этом случае брюшная полость не вскрывается, полость гнойника обрабатывается по общим правилам. Если такого отграничения нет, а оперировать нужно, то вскрытие гнойника производит­ся внутрибрюшинно, а операция завершается как при вскрытии аппендикулярного инфильтрата. а При наличии, острого аппендицита у пожилых и стариков наша тактика должна определяться высказыва­нием Д. А. Арапова: “Показания к операции расширя­ются прямо пропорционально увеличению возраста больных”. Возраст больных не является при остром аппендиците противопоказанием к операции, напротив необходимо шире ставить показания к операции при остром аппендиците у пожилых, чем у молодых, и вы­полнять ее нужно в ранние сроки, исходя из особеннос­тей клиники и течения острого аппендицита.

    При наличии острого аппендицита у пожилых долж­ны приниматься во внимание ослабленность организма, наличие сопутствующих заболеваний и общее снижение реактивности организма. Поэтому при оперативном ле­чении таких больных нужно помнить о необходимости обязательной предоперационной подготовки в тече­ние 1—2 часов (кислород, сердечные средства, глюкоза, витамины).

    Сама операция у пожилых больных должна быть максимально анатомичной и щадящей, непродолжитель­ной (широкий доступ, бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз). Если диагноз острого аппенди­цита не вызывает сомнения, то больных лучше опери­ровать в первые 3—6 часов от момента поступления. Больных пожилого и старческого возраста с сомнитель­ным диагнозом лучше тоже прооперировать, учитывая атипичность, слабую выраженность симптомов острого аппендицита и быстрое развитие деструктивных изме­нений в отростке, в отличии от лиц моложе 50 лет, где лучше придерживаться выжидательной тактики, остав­ляя больных под “вооруженным” наблюдением.

    Большинство хирургов при операции у пожилых и стариков отдают предпочтение местной инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому, как наиболее про­стой, безопасной и достаточной.

    У некоторых больных пожилого и старческого возра­ста аппендэктомия производится с определенными тех­ническими трудностями, которые связаны .с наличием обильного жирового слоя на вредней брюшной стенке, сравнительно частым атипичным расположением отростка, преобладанием тяжелых, деструктивных форм острого аппендицита, нередко с наличием старых рубцовых и спаечных процессов в илеоцекальном углу. В этих случаях местное обезболивание может оказаться недос­таточным. В такой ситуации показан интубационный эфирно-кислородный - наркоз. Больные пожилого и стар­ческого возраста требуют пристального внимания и спе­циального ухода в послеоперационном периоде: дыха­тельная гимнастика, раннее движение в постели, кисло­род, сердечные средства, глюкоза, витамины, антикоагу­лянты и т. д. Нужно помнить, что больные этой группы плохо переносят наркотические препараты, очень чувст­вительны к кровопотере и кислородному голоданию.

    Несколько подробнее о применении антикоагулянтов, поскольку тромбоэмболические осложнения у пожилых и стариков относительно часты, поэтому, применение антикоагулянтов у них не только оправдано, но прямо показано, так как в послеоперационном периоде у них увеличивается содержание фибриногена, фибрина и отмечается повышение фибринолитической активности крови. Методика применения антикоагулянтов зависит от формы аппендицита. При простом аппендиците наз­начаются антикоагулянты непрямого действия: синкумар, пелентан. К седьмым суткам отмечается нормали­зация биохимических показателей. При деструктивном аппендиците вначале назначается в обычных дозах (2500 ед.) гепарин, который затем заменяется антикоа­гулянтами непрямого действия. Проводится и неспеци­фическая профилактика: раннее вставание, активные движения в постели, дыхательная гимнастика, массаж туловища и голеней, бинтование конечностей при нали­чии варикозной болезни.

    Самыми частыми осложнениями послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста являются (в порядке частоты): нагноение раны, пневмо­нии, осложнения со стороны брюшной полости — пери­тонит, гнойники, инфильтраты, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. При своевременном рас­познавании с ними удается достаточно легко справить­ся методами, мало отличающимися от обычно применя­емых у других больных после аппендэктомии.

    Хирургическое лечение острого аппендицита у бере­менных задача более трудная в силу приведенных выше положений. Трудности возникают с выбором обезболи­вания, доступом, манипуляциями в брюшной полости, завершением операции и ведением послеоперационного периода. Выбор метода обезболивания у беременных осложнен тем, что здесь приходится учитывать его без­опасность не только для больной, но и для плода. К со­жалению большинство существующих методов общего и местного обезболивания у беременных не являются совершенными, ибо частота послеоперационных ослож­нений и, прежде всего, преждевременных прерываний беременности, на которой несомненно сказываются ме­тоды обезболивания, остается высокой: 5,7—26,1%.

    Хотелось бы подчеркнуть очень важное в практиче­ском отношении положение: оптимальнее будет, если вопрос о выборе обезболивания, показаний к операции, объем предоперационной подготовки и выбор доступа будет решен коллегиально хирургом, анастезиологом и акушером. Суммируя большой опыт этих специалистов, можно заключить, что лучшим методом обезболивания у беременных является местная анастезия с потенциро­ванием и наркозом закисью азота, что не оказывает вредного влияния на последующее течение беременнос­ти и развитие плода.

    В вопросе выбора операционного доступа при аппендэктомиях у беременных нет единого мнения. Пара-ректальный разрез, как дающий более широкий доступ, в то же время не является лучшим, поскольку черве­образный отросток смещается беременной маткой. Вы­бор операционного доступа к слепой кишке и червеоб­разному отростку у беременных должен быть строго индивидуален и зависит от сроков беременности. В первую половину беременности, то есть до 20 недель, хороший доступ дает обычный косой разрез по Волковичу—Дьяконову. С 21 до 32 недели беременности наилучший операционный доступ обеспечивает полупоперечный разрез, проводимый по кожной складке выше на 3—4 см передневерхней подвздошной ости. При беременности 38—40 недель наилучший операционный доступ дает поперечный разрез, идущий медиально и несколько кверху и располагающийся на 4—5 см ниже правого под­реберья.

    Важное значение при операции имеет положение больной на операционном столе. При беременности до 20 недель вполне удовлетворяет обычное положение больной с небольшим наклоном стола влево. С увеличе­нием сроков беременности наклон должен увеличиваться. В последние месяцы беременности больную сразу же следует укладывать на левый бок. В этом положе­нии матка в силу своей тяжести отклоняется влево и открывает тем самым более свободный доступ к слепой кишке.

    Методика разъединения спаек между червеобразным отростком и окружающими тканями должна прежде всего отвечать задаче минимальной травматизации мат­ки. Разъединение спаек лучше всего, производить острым путем после введения в них новокаина. Полезно ввес­ти 30—40 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотика­ми забрюшинно и 2—5 мл в брыжейку отростка.

    Если у небеременной при обработке, культи отростка возможно применение различных вариантов, то у -бере­менных погружение перевязанной культи в кисетный шов является обязательным.

    С большой осторожностью необходимо относиться к дренированию и тем более тампонированию брюшной полости у беременных. Только в случаях крайней необ­ходимости, по строгим показаниям, прибегают к этим мерам. Лучшим вариантом является дренирование брюшной полости ниппельным дренажом для подведе­ния антибиотиков. Эти меры предосторожности избира­ются для исключения раздражения стенки беременной матки, что может привести к преждевременным родам.

    Широкое применение антибиотиков у беременных в комплексном лечении острого аппендицита в значитель­ной мере обусловило .уменьшение числа послеоперацион­ных осложнений и снизило летальность матери и плода. Вместе с тем, с накоплением опыта, стали выявляться и отрицательные моменты и недостаточная терапевтиче­ская эффективность, а в отдельных наблюдениях—на­личие побочного действия на организм беременной анти­биотиков в виде развития дисбактериоза, стоматитов, дерматитов, эозинофилии и других аллергических сос­тояний. При правильной организации лечения больных при остром аппендиците до выяснения результатов бак­териального исследования, внутрибрюшинно, а затем и внутримышечно следует применять комбинации антибио­тиков и в первую очередь сочетание стрептомицина и левомицетина, как наиболее эффективных при данной патологии. Одной из главнейших задач, которую приходится решать хирургу и акушеру при аппендиците у беременных, является предупреждение преждевременных родов. Причины прерывания беременности разнообразны. Это и переход воспаления на брюшину матки через аппендикулярно-яичниковую связку; увеличение общего со­держания эстрогенов после операции, которые активно влияют на нормальное развитие беременности; ряд других гуморальных сдвигов. Поэтому в послеопераци­онном периоде беременным, перенесшим аппендэктомию, для профилактики и предупреждения преждевременных родов показано назначение активных движений, дыха­тельной гимнастики с более поздним активным. подъе­мом больной (на 4—5 сутки), назначение 5 мл 1% раствора никотиновой кислоты 3 раза в сутки, по 1 мл 0,5% раствора прогестерона, 2—3 раза в день микро­клизмы с опием и бромом, по показаниям промедол или .морфин. Такая комплексная терапия проводится в те­чение 4—5 суток после операции. При возникновении болезненных схваток показано выполнение двусторон­ней паранефральной блокады, введение 1 мл 2,5% раствора аминазина. Снижение доз прогестерона про­водится постепенно (сначала по одной инъекции в день, а затем — через день).

    Другими осложнениями послеоперационного периода у беременных являются тошнота и рвота, парез кишеч­ника и задержка мочеиспускания. Это говорит о неус­тойчивости компенсаторных возможностей у беременных и заставляет более тщательно проводить у них профи­лактические и лечебные мероприятия. Сказанное не зна­чит, что другие осложнения у беременных, присущие осложнениям после аппендэктомии, не возникают. Они также имеют место и их лечение проводится общепри­нятыми методами.
      1   2